INTRODUCCIÓN:

En el mes de diciembre del año 2018 se aprobó la Norma Técnica de Salud (NTS) N° 145-MINSA/2018/DGIESP "Norma Técnica de Salud para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Hepatitis Viral C en el Perú" mediante Resolución Ministerial N° 1317-2018/MINSA; sin embargo, esta norma técnica ha considerado productos farmacéuticos que no están considerados en el Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales para el Sector Salud (PNUME) al momento de su publicación, por lo tanto, no podrían ser incluidos en el Petitorio Farmacológico de EsSalud. Por este motivo la Autoridad Nacional de Salud estableció que el mecanismo para evaluar y autorizar los productos farmacéuticos contenidos en la norma técnica mencionada, pero no en el PNUME, deben seguir el proceso establecido en la "Norma Técnica de Salud para la Utilización de Medicamentos No Considerados en el Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales" aprobada mediante Resolución Ministerial N° 540-2011/MINSA, en tanto la NTS N° 145-MINSA/2018/DGIESP se implemente a nivel nacional 1. El tratamiento tradicional de la infección crónica por el virus de hepatitis C (VHC) en la institución ha sido la combinación de interferon pegilado y ribavirina (PR). Sin embargo, en los últimos años el desarrollo de los agentes antivirales de acción directa (AAD) han ido desplazando su uso, debido a mejores tasas de respuesta viral sostenida (RVS), mejor tolerancia y menores interacciones medicamentosas. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS Los antivirales de acción directa (AAD) son moléculas que se dirigen a proteínas no estructurales específicas del virus que resulta en la interrupción de la replicación viral y por lo tanto de la infección.

METODOLOGÍA:

Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad del tratamiento con antivirales de acción directa (AAD) respecto al tratamiento con interferón pegilado y ribavirina (PR) en los pacientes con hepatitis C crónica y fibrosis igual o mayor a F2. Esta búsqueda se realizó utilizando los meta-buscadores Translating Research into Practice (TRIPDATABASE), National Library of Medicine (PubMed-Medline) y Health Systems Evidence. Adicionalmente, se amplió la búsqueda revisando la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), tales como la Cochrane Group, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), the Agency for Health care Research and Quality (AHRQ), The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) y The Scottish Medicines Consortium (SMC). Esta búsqueda se completó ingresando a la página web www.clinicaltrials.gov, para así poder identificar ensayos clínicos en elaboración o que no hayan sido publicados aún y así disminuir el riesgo de sesgo de publicación.

RESULTADOS:

La búsqueda de la evidencia no identificó algún estudio que haya comparado directamente a los regímenes a base de AAD con el tradicional PR. En su lugar se han identificado dos revisiones sistemáticas que, en base a comparaciones indirectas, coinciden en que cualquier régimen a base de AAD con o sin PR, tiene mayor probabilidad de lograr altas RVS que el régimen de PR solo. La RS de Suwanthawornkul et al., 2015, comparó indirectamente los regímenes de AAD de segunda generación más PR con PR solo, concluyendo que los de AAD más PR eran superiores a PR solo, en términos de RVS y menores efectos adversos. Posteriormente, la revisión sistemática (RS) de Mill et al., 2016 encontró que los regímenes que no incluían a PR eran generalmente superiores a los regímenes que incluían a PR, en términos de eficacia y seguridad para todos los genotipos (GT) tanto en pacientes con o sin tratamiento previo. En esta RS y el Network metanalisis (NWM) se encontró también que el riesgo de tener eventos adversos serios, anemia y fatiga, fueron mucho más bajos con los regímenes sin PR que los regímenes con PR. Por ello, se concluye que los regímenes sin PR son preferidos para el tratamiento de la infección por el VHC GT1 debido a sus altas tasas de RVS y bajo riesgo de efectos adversos serios, aunque la evidencia que lo apoya no es rigurosa.

CONCLUSIONES:

Se estima que globalmente existan 71 millones de personas infectadas por el VHC, lo que corresponde con una prevalencia de 1.6%. Cerca de 400 000 personas con hepatitis crónica C morirán cada año, principalmente por cirrosis y hepatocarcinoma celular. Los antivirales de acción directa (AAD) son medicamentos relativamente nuevos que se dirigen a proteínas específicas del VHC y que alteran el ciclo celular del virus. Estos agentes se administran por vía oral y por una duración variable entre 8 y 24 semanas. Existen múltiples combinaciones de AAD, de las cuales, la elección se basa en varios factores que incluyen el GT del virus, la presencia de cirrosis, el daño renal y la historia de tratamientos previos. Las GPC de la Asociación Americana y Europea para el estudio de enfermedades hepáticas o del hígado (AASLD y EASL) y de la OMS, han recomendado el tratamiento con AAD para todos los pacientes con hepatitis crónica C. Estas guías han definido la eficacia del tratamiento en base a la respuesta viral sostenida, que se define como la incapacidad de demostrar la presencia de virus ARN de hepatitis C en la sangre, después de 12-24 semanas de haber finalizado el tratamiento. La reciente GPC de la OMS 2018 recomienda tres regímenes de AAD PGT aprobados por las agencias de FDA y EMA sofosbuvir/velpatasvir, sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir y glecaprevir/pibrentasvir. Estos regímenes lograron altas tasas de RVS en los seis principales GT del VHC, tanto en pacientes con o sin cirrosis. La recomendación es condicional y apoyada con evidencia de moderada calidad. Las descontinuaciones debido a eventos adversos fueron más altas con regímenes a base de interferón. En el NWM estos tratamientos reportaron un incremento estadísticamente significativo de descontinuaciones por reacciones adversas cuando se compararon con regímenes de SOF/LDV y OMB/PAR/r. Existen comparaciones indirectas, aunque de baja calidad metodológica, que sugieren que todas las combinaciones a base de AAD son similares en eficacia en términos de s RVS y reacciones adversas. Por ello, la implementación de alguna combinación dependerá de su costo-efectividad en el ámbito a ser implementado. Una RS de varios análisis económicos realizados en distintos países, señaló que el tratamiento de la infección por el VHC con los AAD de segunda generación (SOF, LDV y DCV) pueden ser altamente costo-efectivos y podrían resultar siendo ahorradores de costos en el mediano plazo. Una evaluación de impacto presupuestal realizada por el IETSI encontró que el esquema de menor costo anual en pacientes sin hemodiálisis, con o sin cirrosis fue el SOF/VEL y para pacientes en hemodiálisis fue el régimen de EBR/GZR. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación IETSI, aprueba el uso del régimen de SOF/VEL para pacientes infectados con hepatitis C crónica y fibrosis igual o mayor a F2, y sin hemodiálisis; y el régimen de EBR/GZR para dicho tipo de pacientes en hemodiálisis, según lo establecido en el Anexo N° 1. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año a partir de la fecha de publicación. Así, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo.